关于进一步加强社会基本医疗保险有关工作的通知

各县市区人力资源和社会保障局、财政局：

  为进一步规范城镇职工基本医疗保险管理，确保职工医保基金收支平衡、制度平稳运行和事业可持续发展，根据《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）要求，结合我市实际，现就进一步加强我市社会基本医疗保险工作有关问题通知如下，请各县市区认真贯彻执行。

  一、进一步强化基金征缴工作，扩大规模提高质量

(一)敦促有缴费能力的单位依法全员参保。凡有缴费能力的用人单位，要无条件依法登记参保。要全面摸清未参保非公有制经济组织从业人员情况，有针对性地制定扩面目标及实施措施。严格按照《社会保险法》的规定督促各类用人单位登记、参保，对拒不登记、参保的用人单位应依法采取有效措施。医疗保险经办机构、劳动保障监察机构对有缴费能力而无正当理由不依法全员参保的用人单位，经合理告知与催缴程序以后仍拒不依法缴费的，应采取有效措施并进入执法程序；要杜绝执法不作为，严格按程序立案、销案、结案，严格限制执法行政自由裁量权。对生产经营较为困难的企业，可参照关于省属国有困难企业参加城镇职工基本医疗保险有关问题的补充通知进行确认。确认为困难企业的，经所在单位全体职工或职工代表大会通过、单位提出申请，可以采取适当降低缴费费率、单建住院统筹、不设个人账户的方式参保。要通过扩大在职人员参保规模、降低退休人员比例等方式，优化参保人员结构。对长期停止生产经营，经人社、财政等有关部门认定确无缴费能力的用人单位，其在职人员灵活就业的，可按照灵活就业人员参保办法参加基本医疗保险。

（二）严格坚持缴费年限制度。办理医保退休手续必须满足三个条件:一是累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限）;二是在目前本统筹地区实际缴费年限不低于10年的基础上,从2015年起，办理医保退休手续时，实际缴费年限逐年递增，直至2020年实际缴费年限不低于15年;三是达到国家法定退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），未达到法定退休年龄、或者不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以各地上一年度在职职工社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。

（三）完善补充医疗保险制度。鼓励企事业单位建立补充医疗保险制度，进一步减轻参保人员个人医疗费用负担。完善公务员医疗补助制度，全面实施公务员医疗补助办法，各级财政部门要按单位上一年工资总额的4%足额安排公务员医疗补助费。各县市区要根据公务员医疗补助资金的收支情况，对补助内容、标准适时进行调整。

（四）调整行政事业单位缴费方式和财政预算额度。按照《关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）规定，要将津补贴全额纳入缴费基数。从2015年1月1日起，原由财政代收代缴医疗保险费的县市区（含市本级）单位，一律改为由参保单位向医保经办机构申报缴费。2015年将新增加的津补贴纳入基数，按全额基本工资加津补贴的50%进行预算；从2016年开始，财政预算逐年递增，直至医保缴费基数达到全额基本工资加津补贴的100%。

（五）全面开展缴费基数稽核工作。各地要建立健全缴费基数稽核制度，推行聘请会计师事务所稽核等方式核定参保单位缴费基数，做到每年书面稽核100%、实地稽核30%以上，并将稽核确定的收入水平作为缴费依据，确保基金收入与当地社会平均工资同步增长。各统筹区要实行社保“五险”联合征缴稽核的办法，同级财政对经办机构基金征缴稽核安排必要的工作经费。

  （六）开展清缴欠款活动。各地对于以前年度欠缴的医疗保险费用，要限时予以清缴。对于特别困难的单位或财力十分困难的县市区，一次性补缴有困难的，可签订协议承诺分年到位。要依法依规采取各种措施，杜绝新的拖欠行为。

（七）分年落实关闭破产企业参保补助。要根据省里关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见规定，按照确定的补助政策标准，继续对原纳入补助范围的市、县属关闭破产企业退休退养人员按2%费率补足10年（含已补助年份）。

二、规范待遇标准，完善支付政策

（一）必须坚持以总额控制为基础的付费方式。严格落实“以收定支、收支平衡”的基本原则，年度基金支付必须实行总额预算控制。按照总额控制的要求签订服务协议，必须2年内全面实现医疗保险基金总额控制管理，努力把基金支出年度增幅控制在10%以下。积极探索总额预付、按人头付费、单病种包干等复合付费方式改革，科学制定一批按病种付费的费用标准。建立、完善医保经办机构与医疗机构谈判协商及风险分担机制，形成激励与约束并重的医保支付制度。

（二）严格执行待遇标准。各统筹地区要根据经济发展水平合理保障参保人员医疗待遇，不得擅自扩大基本医疗保险“三个目录”，不得超范围审核和支付医疗费用，严格落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）关于医保待遇标准的规定，将城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例控制在75%左右，缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

  （三）合理保障关闭破产企业退休人员待遇。严格执行省里关于中央下放和省属关闭破产企业退休退养人员参加基本医疗保险的通知、关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见和关于妥善解决关闭破产企业退休人员等医疗保障有关问题的通知规定，合理保障关闭破产企业退休人员基本医疗保险待遇。对于中央、省里未规定的待遇项目，各地不得擅自出台；已出台的，应予以取消或规范。

（四）调整医保待遇有关标准。从2015年1月1日起，调整医保住院起付线、封顶线及转院自付比例。

调整后，参保职工就医，一个医保年度内，第一次住院，三级医院起付标准从850元调整为1600元，二级医院起付标准从700元调整为1000元，一级医院起付标准从200元调整为500元，社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400元；第二次（含以上）住院，二级（含）以上医院，起付标准从400元调整为800元，一级医院和社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400元；转外住院不计次数，起付标准均从850元调整为省内1800元、省外2300元。转省外住院，治疗费用个人自付比例由提高10%调整为提高20%。

参保城镇居民就医做相应调整，一个医保年度内，三级医院起付标准从600元调整为1000元，二级医院的起付标准从400元调整为600元，一级医院和社区卫生服务中心的起付标准不变，仍为200元。转外住院，省内起付标准均从600元调整为1000元，省外起付标准调整为2300元。转统筹区外(省内、省外)住院，治疗费用个人自付比例提高10%。

调整后，大病医疗互助征缴费用由每人每年120元调整为150元；调整后，职工基本医疗保险待遇封顶线由5.5万元调整为6万元，大病医疗互助待遇封顶线由15万元调整为20万元。两项累计，则职工基本医疗保险加大病医疗互助政策最高支付限额由原来的20.5万元调整为26万元。

根据基金运行情况，以后在政策允许的范围内调整，由市人社局、市财政局联合行文另行通知。

三、加强基金管理，加大监督检查力度

（一）严禁非基本医疗支出从基本医疗保险基金中列支。基本医疗保险基金要及时建帐入户，统筹基金、个人帐户基金、公务员医疗补助资金、大病医疗互助资金等要分别建帐管理，专款专用。离休干部医疗保障补助、公务员医疗补助、残疾军人医疗补助等特殊人群的医疗补助或补充医疗，要严格落实与基本医疗保险基金分帐核算的要求，按照政策从相关渠道列支，严禁挤占挪用基本医疗保险基金。

  （二）严格定点医疗机构协议管理。建立政府主导、部门联动、社会参与的监管长效机制，通过组织定期检查、交叉检查等多种方式加大对挂床住院、过度医疗等违规行为的查处力度，严厉处罚骗取、套取医疗保险基金的行为。

  （三）加强基金预决算管理。提升城镇职工基本医疗保险基金预决算水平，硬化基金预算约束，预算、决算偏离度应控制在10%之内。各地人社、财政部门要定期或不定期对收入户、支出户、财政专户的基金运行和结余情况进行监督检查，及时反映和处理发现的问题，并向同级政府报告。严格执行基本医疗保险基金银行优惠利率计息办法，确保基金保值增值。

  四、强化基础建设，提升管理能力

（一）严格市级政策规定，规范业务工作程序。各县市区要严格执行市政府《关于印发岳阳市基本医疗生育保险管理办法的通知》（岳政发〔2012〕15号）和岳阳市人社局、岳阳市财政局《关于下发<岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法实施细则>的通知》（岳人社发〔2012〕189号）文件要求，统一基本业务政策；要规范行政权利，对业务经办实行程序控制，加强廉政风险防控措施，要保证网上办事程序痕迹实时记录，禁止业务经办手工操作。

（二）密切关注基金运行，监控与防范基金风险。要规范和简化业务流程，基金收入及时归入财政专户，参保人员就医和购药及时结算。医疗保险管理机构要加强基本医疗保险费用支出监测，及时对基本医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立和完善基本医疗保险基金风险防范机制。

（三）加快信息化建设，提升服务能力。各地要加快推进医疗保险信息系统建设，建立健全覆盖医保行政、经办机构、街道社区、定点医疗机构和金融机构的医保信息网络。推动省、市、县三级网络联通和数据集中管理，努力推进省内就医即时结算、异地就医联网结算工作，方便参保人员看病就医。加快建立医疗服务实时监控系统，完善结算流程，依托信息系统逐步实现医疗费用总额控制。抓紧完善医疗保险信息网络安全管理制度，明确工作职责，落实安全责任；加强对信息经办人员的培训，完善内控制度，明确操作职责，确保医疗保险信息网络服务有保障、安全无隐患。

 岳阳市人力资源和社会保障局       岳阳市财政局